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장기요양급여제공변경동의서

(방문요양, 방문목욕, 방문간호)

장기요양급여제공변경동의서

수급자	수급자 성명		주민등록번호
	장기요양등급	등급	장기요양인정번호	L

급여계약 내용	급여종류	휫수/주	금액/월	본인부담금	요양보호사/간호사
					성명	자격증번호
	합계	(원)

□급여제공일정 변경전

급여계약 내용	급여종류	휫수/주	금액/월	본인부담금	요양보호사/간호사
					성명	자격증번호
	합계	원

□급여제공일정 변경후

우리기관은 방문요양․방문목욕․방문간호의 장기요양급여제공에 있어서『표준장기요양이용계획서』에 의하여 급여제공을 실시하여야 하나, 수급자의 급여욕구에 따라 위와 같이『표준장기요양이용계획서』에 준하여 급여제공계획을 수립하여 시행합니다..

년     월      일

기관명 :

나는, 계약서 및 본 서면에 의해, 책임자(사회복지사)로부터 방문요양․방문목욕, 방문간호 급여제공 변경에 대하여 중요사항의 설명을 받고 동의하였습니다. 또, 개인정보의 취급에 관해서도 충분히 이해 후 동의합니다.

년      월    일

이용자    성 명 :             ㊞

주 소 :

대리인    주 소 :

성 명 :             ㊞

貴中

국민건강보험공단이사장 貴中