장기요양급여 계약통보서 인터넷 열람취소 신청서 양식/서식

[별지 제11호서식]장기요양급여 계약통보서 인터넷 열람취소 신청서

장기요양급여 계약통보서 인터넷 열람취소 신청서 ① 수급자 성 명 장기요양 인정번호 주 소 ② 신청인 성 명 생년월일 수급자와의 관계 전화번호 주 소 ③ 취소사유 「개인정보보호법」제35조제1항에 따라 위 수급자의 장기요양급여 계약통보서 인터넷 열람 취소를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 제출서류 • 열람신청인이 취소 신청하는 경우: 신청인 신분증 확인 • 열람신청인이 아닌 수급자의 다른 가족이 취소 신청하는 경우 → 가족관계 증명서류, 위임장, 신청인 신분증, 수급자 신분증, 불가피한 상황(사망, 입원, 천재지변, 해외출국 등)에 대한 확인 서류 등 (뒷면) 신청하신 서비스는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 7일 정도 소요됩니다) 신청서 제출 ⇨ 승인여부 확인 신청서 및 제출서류 제출 (공단 방문, 팩스, 우편) 취소여부 SMS 전송 <서비스 신청 및 이용 유의사항> ① 열람취소 신청은 열람신청인 본인이 하는 것을 원칙으로 합니다. - 불가피한 상황(사망, 입원, 천재지변, 해외출국 등)으로 열람신청인이 아닌 수급자의 다른 가족이 취소 신청하는 경우는 불가피한 상황을 확인할 수 있는 서류를 제출하여야 합니다. ② 열람취소 신청서는 우편 또는 방문, 팩스로 공단에 제출합니다. - 열람취소 신청서는 [노인장기요양보험 홈페이지/자료실]에서 다운받을 수 있습니다.

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